وتتضمن إقرارًا من خضير بن محمد الشيبان بأنه وصله من محمد القلوص عشرة ريالات فرانسه من قيمة بيت كان قد باعه عليه، شهد بذلك عبد الله العثمان بن شريدة وصلطان الشماسي، وشهد به وأثبته يوسف العلي ابن بيوض والله خير الشاهدين، حرر في 29 شعبان سنة 1289 هـ.