والشاهد على الوثيقة هو محمد بن عثمان بن عثيم إلى جانب كاتبها عبد الرحمن بن محمد الحميضي، وكتب الضاد في اسمه ظاءً، وتاريخها في 9 ذي الحجة آخر شهور سنة 1333 هـ.

ونظرًا لردائة تصويرها فقد نقلتها إلى حروف الطباعة.